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ANEXO V A PORTARIA
PRES-DETRAN N.º 1.737 - FICHA MODELO
Nome:_________________________________ CMP: __________________
CGC____________________
End:__________________________________ Bairro:__________________
Município:___________________________ CEP:______________________
Tel:_________________________ NomeFantasia:_____________________
Sede própria ou alugada:__________________________________________
2 - DA ADMINISTRAÇÃO:
Nome do Diretor Médico:________________________________________
CRM:__________________________________________CPF:___________
Faculdade de Formação:_________________________________________
Ano de Formatura: ______/______/______.
Certificado de Título de especialista ou do Curso de Capacitação:
Faculdade: ___________________________________ Ano:
__________
Experiência profissional em Medicina de Tráfego:_____________________
Supervisor Técnico:______________________________________________
Nome do Diretor Psicólogo:_______________________________________
CRP:__________________________________________CPF:___________
Faculdade de Formação:___________________________________
Ano de Formatura: ______/______/______.
Certificado de Título de especialista ou do Curso de Capacitação:
Faculdade: ______________________________ Ano: __________________
Experiência profissional em Psicologia do Trânsito:_____________________
Supervisor Técnico:______________________________________________
RELAÇÃO DOS MÉDICOS DE TRÁFEGO VINCULADOS A CLÍNICA CREDENCIADA:
1. Nome do Médico:____________________________________
CRM:__________________________________CPF:___________________
Faculdade de Formação:___________________________________
Ano de Formatura: ______/______/______.
Certificado de Título de especialista ou do Curso de Capacitação:
Faculdade:
___________________________________ Ano:
__________
Experiência profissional em Medicina de Tráfego:______________________
Supervisor Técnico:______________________________________________
2. Nome do Médico:____________________________________
CRM:__________________________________CPF:___________________
Faculdade de Formação:___________________________________
Ano de Formatura: ______/______/______.
Certificado de Título de especialista ou do Curso de Capacitação:
Faculdade:
__________________________________ Ano:
___________
Experiência profissional em Medicina de Tráfego:______________________
Supervisor Técnico:______________________________________________
RELAÇÃO DOS PSICÓLOGOS DO TRÂNSITO VINCULADOS A CLÍNICA CREDENCIADA:
1. Nome do Psicólogo:____________________________________
CRP:_____________________________________CPF:________________
Faculdade de Formação:___________________________________
Ano de Formatura: ______/______/______.
Certificado de Título de especialista ou do Curso de Capacitação:
Faculdade:
___________________________________ Ano:
__________
Experiência profissional em Psicologia do Trânsito:_____________________
Supervisor Técnico:______________________________________________
2. Nome do Psicólogo:____________________________________
CRP:__________________________________CPF:___________________
Faculdade de Formação:___________________________________
Ano de Formatura: ______/______/______.
Certificado de Título de especialista ou do Curso de Capacitação:
Faculdade:
___________________________________ Ano:
__________
Experiência profissional em Psicologia do Trânsito:_____________________
Supervisor Técnico:______________________________________________
3 - DAS INSTALAÇÕES DA CLÍNICA:
a) Qual a dimensão do consultório médico:
_________________________________________________________
b) As condições de segurança, conforto e higiene da sede podem
ser classificadas como: ótima, muito boa, boa, regular, péssima
(assinalar a classificação correta).
c) Ambiente comum das instalações na clínica para o
Exame Médico e Psicológico
- Sala de recepção e espera
com capacidade mínima para 10 (dez ) pessoas. Mesa e
cadeira da recepcionista.
- Sala
para almoxarifado, arquivo e informática
- Demais instalações exigidas
pela Vigilância Sanitária
a) Consultório do Médico de
Tráfego
- Dimensão 9m2 no mínimo
- Ter instalações
de:Lavatório para as mãos
- Iluminação e ventilação
satisfatórias
b) Equipamentos
- Divã para exame clínico
- Cadeira para o candidato
- Mesa e cadeira para o
Médico
- Estetoscópio
- Esfignomanômetro
- Martelo de Babinsk
- Dinamômetro para força
manual
- Equipamento para aferir:
acuidade e campo visual, visão estereoscópica e
cromática,
- Equipamento para aferir:
ofuscamento, visão noturna,
- Sinal luminoso (verde,
amarelo, vermelho)
- Negatoscópio
- Fita métrica
a) Consultório do Psicólogo do Trânsito
- Cumprir as normas de
postura municipal
- Iluminação e ventilação
satisfatórias
- Sala para testes coletivos
- dimensão 32m2 no mínimo para a capacidade máxima
de 25 ( vinte e cinco ) carteiras frontais.
- Sala para
teste individual e entrevista
Equipamentos
Sala para testes coletivos
- Mesa e cadeira para o psicólogo
- Carteiras frontais para os candidatos
- Lousa de parede ou similar
Sala para teste individual e entrevista
- Mesa e cadeira para o psicólogo
- Cadeira para o candidato
d) Está devidamente
aparelhada__________________________________
e) Quais são os dias e os horários dos exames:
f) A Clínica está informatizada?____________________________________________________________
g) Estado de conservação:______________________________________________________________
OBS: ANEXAR AO PRESENTE XEROX AUTENTICADAS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
a) indicação do nome escolhido para A
Clínica credenciada, a ser constituída, na eventualidade da proposta ser
aceita pelo DETRAN/RJ;
b) preenchimento da ficha modelo
constante do Anexo V.
c) nome do Diretor Médico e do Diretor
Psicólogo com endereço para envio de correspondência;
d) declaração subscrita pelos
representantes legais da proposta, de que aceitam e se submetem às exigências
desta Portaria, bem como de outras legislações pertinentes à matéria;
e) relação nominal dos integrantes do
quadro de pessoal técnico acompanhada das respectivas cédulas de identidade,
e outros documentos;
f) certidões negativas do IR
( Imposto de Renda ), de débito com a Fazenda Pública Estadual e Municipal;
g) contrato social registrado
na Junta Comercial
h) Certificado de aprovação e laudo de
exigência do Corpo de Bombeiros;
i) prova de habilitação legal
para o exercício da profissão - cópias dos diplomas e cédulas de
identidade profissional, prova de quitação do respectivo Conselho;
j) currículo de cada Diretor,
e de cada componente do corpo técnico, com os respectivos atestados de
exercício nas áreas específicas;
k) relação, procedência e manuais com
instruções para uso dos aparelhos e equipamentos necessários ao exercício
da Clínica credenciada;
l) escritura ou
contrato de locação do imóvel no qual funcionará a Clínica
credenciada;
m) planta baixa e " lay
out " completo das instalações e equipamentos;
n) comprovante de que o material exigido
na alínea "g " será instalado no prazo de 30
( trinta ) dias;
o) certidão ou segunda via dos documentos
constitutivos da Clínica credenciada;
p) prova de inscrição da Clínica
credenciada no Cadastro Geral de Contribuintes da Secretaria de Fazenda - CGC;
q) Alvará de licença para localização
expedido pela Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro;
r) Alvará de licença para
localização expedido pela Prefeitura;
s) Registro da Clínica credenciada no
Conselho Regional de Medicina e no Conselho Regional de Psicologia;
t) Comprovante dos
certificados específicos de Medicina de Tráfego e da Psicologia do Trânsito
exigidos, dos Diretores Médico e Psicólogo.
Declaro, sob as penas da lei, que são verdadeiras as
informações supra.
Rio de Janeiro,
_________________________
Assinatura
do Diretor Médico
___________________________________
Assinatura
do Diretor Psicólogo
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